新政办函〔2017〕60号

新化县人民政府办公室

关于印发《新化县2017年度城乡居民基本医疗保险补偿核报方案》的通知

各乡、镇人民政府，经济开发区、上渡办事处管委会，国有林场，县直各单位，各定点医疗机构、有关单位：

《新化县2017年度城乡居民基本医疗保险补偿核报方案》已经县人民政府同意，现转发给你们，请认真组织实施。

新化县人民政府办公室

2017年4月28日

(此件主动公开)

新化县2017年度城乡居民基本医疗保险

补偿核报方案

根据《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》(湘政发〔2016〕29号)、《娄底市城乡居民基本医疗保险实施细则》(娄政发〔2016〕20号)等有关文件精神，结合我县实际，特制订本方案。

一、有关规定

(一)城乡居民医保基金设置住院最高支付限额。一个结算年度内，城乡居民基本医疗保险(不含城乡居民大病保险)累计最高支付限额为15万元;

(二)参保城乡居民年度住院费用在基本医疗保险支付后，符合大病保险条件的按大病保险政策核报，在基本医疗保险基金中列支;

(三)为确保参保居民的受益度，城乡居民在非定点非营利性医院的住院费用自费扣减实行封顶政策，即自费扣减不超过30%。

二、补偿细则

(一)住院补偿

1.核报比例及起付线：

注：县二人民医院、县中医院核报比例为75%，县二人民医院起付线为300元。

2.年度内两次及两次以上住院的起付标准均为当次住院医院起付线的50%，一个结算年度内多次住院的累计起付标准以省级定点医疗机构最高起付标准为限额(省级定点医院按省统一标准执行)。

3.尿毒症患者进行透析治疗及在透析治疗期间因并发症需住院治疗的(限医保经办机构认可的血透定点医院)，减免起付线，报销比例为75%，按单病种管理。

4.符合计划生育政策规定的生育医疗费用(含产前检查费)给予一次性补助，平产补助900元，剖宫产补助1500元，按单病种包干管理。孕产妇因高危重症救治发生的政策范围内住院医疗费用参照疾病住院相关标准支付。(高危重症标准见附件1)

5.定点眼科医院实行单病种包干定补(见附件2)，同时出现两种以上(含两种)手术的复合病种按普通住院核报，实行次均费用管理。

6.在有资质的微创包干定点医疗机构行胆囊结石、肾结石等微创手术，按单病种包干定补。同时出现两种以上(含两种)手术的复合病种按普通住院核报，实行次均费用管理。(具体标准见附件2)

7.县内承担政府肇事肇祸公共卫生职能的定点精神病医院按70元/天/人限额补偿，其它定点精神病医院或精神科按63元/天/人限额补偿，按单病种管理。

8.城乡居民参保人员发生无责任方的意外伤害，其医疗费用年度内最高支付限额为3万元，起付线及支付比例按普通住院政策执行。

9.在县域内实行药品零利润的定点医疗机构住院的特困人员、低保对象、建档立卡贫困人口，报销比例相应提高10%，因病住院首诊原则上应选择户籍所在地的乡镇卫生院就近就医。特困人员确因病情需要转诊到县域内实行药品零利润的县级定点医疗机构住院的，须按有关规定办理转诊手续。(按单病种管理的除外)

10.对儿童先心病、儿童白血病等24种疾病救治继续执行省卫生计生委、省民政厅、省财政厅(湘卫合管发[2015]2号)文件。

11.麻风病人住院治疗，按乡镇卫生院标准核报。

12.对颈椎病、腰椎病、脑卒中、偏瘫或全瘫、神经损伤、骨折后期康复、小儿脑瘫康复病人，在经医保经办机构确认的县内专科医院康复治疗，核报比例为75%，按单病种管理。(具体标准见附件5)

(二)门诊补偿

1.尿毒症、癌症病人凭县级以上(含县级)医院门诊电脑发票、诊断证明、肾功能化验单或病理报告单，设300元起付线，定点医院按50%予以核报，非定点医院按30%予以核报，封顶3000元/人/年。

2.尿毒症患者透析治疗期间进行血滤、血液灌流的，血滤限1023元/次，血液灌流限1280元/次，核报比例为75%，每月各限一次，且不纳入门诊累计费用限额中。

3.市内定点三级医院及省级定点医院的门诊病人凭医院原始电脑发票及相关资料，设300元起付线，按30%比例核报，封顶3000元/人/年。

4.县疾控中心、乡镇卫生院开展的狂犬疫苗接种，按100元/人/年补偿，县疾控中心免疫球蛋白按450元/人/年补偿(注射免疫球蛋白人数比例不应超过接种狂犬疫苗人数的40%，按实际接种金额50%补偿，最高不超过450元/人/年)，抗蛇毒血清按250元/人补偿，县疾控中心结防科开展的抗痨治疗的自费部分按600元/人/年补偿。

5.县皮肤病防治院开展银屑病、白癜疯、甲癣、顽固性荨麻疹等治疗纳入门诊单病种核报。(具体标准见附件3)

6.县内定点牙科专科医院按门诊单病种费用包干核报。(具体标准见附件4)

7.椎间盘突出、中风瘫痪病人等在经医保经办机构确认的定点医疗机构进行牵引、针灸、药罐康复等治疗，门诊按1200元/人/疗程定补，每人每年限报一个疗程。(具体标准见附件5)

8.在经医保经办机构确认的定点医疗机构行体外碎石治疗按400元/人/年包干定补。

9.在经医保经办机构确认的定点医疗机构行痔疮注射治疗按每疗程450元/人/年标准核报。

10.器官移植病人(含肝脏、肾脏、心脏、骨髓移植等)术后抗排异反应治疗门诊医疗费按70%比例核报。肾脏移植病人换双肾限额补偿3000元/人/月，换单肾限额补偿2500元/人/月，肝脏、心脏、骨髓等移植病人限额补偿2500元/人/月。核报前先进行审批登记，核报时须提供原器官移植医院有关病历资料、病情照片，原则上要求本人报帐。

11.县域内实行基本药物制度的定点村卫生室，一般诊疗费按4元/人/年限额补助。

三、下列项目不纳入补偿范围

(一)综合服务项目类

1.各种挂号费、病历手册收费、门诊诊查费等;

2.出诊费、点名手术附加费、院外会诊费、远程会诊费、护理附加费(含陪护费、陪床费、护工费)、家庭医疗保健服务费、普通病房收费外特殊病房加收部分，各种功能评定费(精神病除外)、健康评估费、健康档案费、健康体检费、健康教育费、医疗废物处理费等特殊医疗服务费;

3.救护车费、担架费、电话预约看病费等交通通信费用;

4.膳食费、取暖费、病房降温费、煎药费、食品加热费、电视费、医疗用品损坏赔偿费等生活服务项目费用;

5.医疗期间的一切保险费;

6.血容量测定费、红细胞寿命测定费;

7.尸检病理诊断费及尸体化学防腐、整容、存放、运输等费用。

(二)非疾病治疗项目类

1.各种非功能性、非治疗性美容、整容、矫形手术发生的一切费用，如单眼皮改双眼皮、配眼镜、装配义眼、厚唇变薄唇、矫治口吃、矫治牙列不齐、洁齿、镶牙、色斑牙、牙正畸、假牙、隆鼻、正颌、鼻畸形矫正、酒窝再造、除皱、脱毛、隆乳、脂肪抽吸、变性、各种男女生殖器整形修复，治疗雀斑、粉刺、色素沉着、腋臭、脱发、白发以及点痣、穿耳、平疣等费用;

2.各种减肥、增胖、增高项目费用;

3.防暑降温，预防保健用药，各种疫苗及预防接种费(动物致伤接种狂犬疫苗和外伤破伤疫苗接种除外)，疾病跟踪随访等费用;

4.各种医疗咨询(如：心理咨询、营养咨询、健康咨询)，医疗鉴定(如：医疗事故技术鉴定、伤残鉴定、亲子鉴定、精神病司法鉴定、职工的劳动鉴定)，暗示疗法与诱导疗法(不含精神病、癔病)等项目费用;

5.各种疗养院的疗养费用。

(三)诊疗设备和医用材料类

1.各类义肢(指、齿)，镇痛装置、镇痛泵，各种跟踪观察器，各种保健器材，各种避孕套，各种排卵试纸，各种早孕试纸，各种家用检测治疗仪器，各种便携式器械，各种牵引带、轮椅、拐杖、腰固、药枕、热敷袋，各种眼镜片费，各种辅助床垫费、辅床费，各种服装费、鞋帽费，各种餐具(厨具)费、用具费，各种降温器材费，各种取暖器具(器材)费，各类住院生活用品等;

2.眼科准分子激光治疗仪等大型设备进行检查、治疗项目;

3.物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料;

4.省、市规定的其他不可报销的一次性医用材料。

(四)其他类

1.未经医保经办机构确认的诊疗科目以外的执业行为;

2.近视矫形术;

3.气功疗法，音乐疗法(不含精神病)，保健性的营养疗法等辅助性治疗项目;

4.戒毒、不育(孕)症、性功能障碍的治疗、试管婴儿、输卵管通水手术、取环手术、婚前检查及各种性病(艾滋病除外)所致的医药费用;

5.应当从工伤保险基金中支付的;

6.应当由公共卫生负担的;

7.违反计划生育政策，计划外生育而发生的一切医疗费用(计育部门征收了社会抚养金的除外);

8.因打架、斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒等产生的医药费用;

9.应享受国家、省专项补助政策的疾病救治费用;

10.治疗期间与病情无关，与诊断不符和已达到出院标准而未出院所产生的医药费用;

11.各种科研、临床诊断性的诊疗项目;

12.涂改、套印、手工填写发票不予核报;

13.境外(含港、澳、台)发生的医药费用不予核报;

14.国家和我省规定不予支付的其他情形。

四、实施期限

本方案适用于我县2017年度城乡居民基本医疗保险补偿核报工作，实施期间为2017年1月1日-2017年12月31日。

附件：1.高危重症孕产妇病种分类

2.关于部分单病种费用包干及定额补助标准

3.新化县皮肤病防治院单病种定额补助标准

4.口腔专科医院补偿核报标准

5.中医药适宜技术项目核报标准

附件1高危重症孕产妇病种分类

1.产后出血，需输血治疗者;

2.妊娠期高血压疾病：重度子痫前期或子痫或出现严重并发症;

3.前置胎盘(胎盘植入)、胎盘早剥，需输血治疗者;

4.子宫破裂;

5.复杂性多胎妊娠;

6.羊水栓塞，出现危及孕产妇生命时;

7.孕产期栓塞性疾病(肺栓塞、脑栓、股白肿);

8.肩难产;

9.围生期心肌病;

10.产科休克;

11.晚期产后出血致子宫切除者;

12.妊娠合并恶性肿瘤;

13.妊娠合并血小板减少(血小板计数少于50×109/L);

14.妊娠期合并症导致的心、肝、肺肾、脑重要器官严重功能障碍者;

15.妊娠期合并重症糖尿病;

16.妊娠期合并甲亢危象。

附件2

关于部分单病种费用包干及定额补助标准

注：后6项限经城乡居民医保经办机构确认的新化、冷江具有相应资质的二级医院

附件3

新化县皮肤病防治院单病种定额补助标准

一、补助标准

二、报帐方式

1.按发票金额的70%进行核报，按上述标准包干限额，不设起付线，未达到补助标准的按实际补助金额补助，超过定额补助标准的按定额标准核报，超支自付。

2.实行即付即补，先由县皮肤病防治院垫付，然后每月由皮防院统一代报。银屑病、白癜风实行审批制，一次只批一个疗程，重症未愈者经审批可增加一个疗程。只限在县皮肤病防治院治疗。

附件4

口腔专科医院补偿核报标准

一、根尖周病

1.单根管牙，根管治疗：包干费用735元，定补405元;

2.双根管牙，根管治疗：包干费用830元，定补460元;

3.三根管牙，根管治疗：包干费用930元，定补510元;

4.四根管牙，根管治疗：包干费用1030元，定补570元;

二、阻生牙周炎(埋伏牙拔除术+抗炎)：包干费用1130元，定补620元;

附件5

中医药适宜技术项目核报标准

注：1.重症、偏瘫和全瘫病人可不限于单病种核报;

2.骨折后期康复不受意外伤害6个月的限制，按普通疾病核报。