新政办函〔2018〕74号

新化县人民政府办公室

关于印发《新化县健康扶贫“一站式”结算工作

实施方案》的通知

各乡、镇人民政府，各街道办事处，新化经济开发区管委会，国有林场，县直有关单位，各相关医疗机构：

《新化县健康扶贫“一站式”结算工作实施方案》已经县人民政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。

新化县人民政府办公室

2018年7月30日

新化县健康扶贫“一站式”结算工作

实施方案

为切实提高我县贫困人口医疗保障水平，减轻贫困人口医疗负担，让贫困人口享受更加方便快捷的就医结算服务，根据湘人社发〔2018〕46号等文件和上级相关工作要求，结合我县实际，现就做好我县健康扶贫“一站式”结算工作，特制定本实施方案。

一、工作目标

确保2018年8月1日起我县实现健康扶贫“一站式”即时结算，切实为贫困人口提供方便、快捷、优质的“一站式”结算服务，结束患者“多头跑”的现状，增强贫困群众获得感和满意度，有效解决因病致贫、因病返贫的问题，着力打赢脱贫攻坚战。

二、实施对象

县域内贫困人口(指建档立卡贫困人口、低保对象、特困人员含孤儿)。

三、时间安排

2018年7月25日前开设健康扶贫“一站式”结算专户;7月31日前各相关部门健康扶贫“一站式”结算专户备用金拨付到位、“一站式”结算平台建成上线;8月1日起实现健康扶贫“一站式”结算。

四、结算模式和标准

我县实行“基本医疗保险+大病保险+扶贫特惠保+医疗救助+医院减免+财政兜底”的结算模式。结算标准：

(一)城乡居民医保报销标准

按照《新化县城乡居民基本医疗保险补偿核报方案》执行。

计算公式：城乡居民住院医保报销金额=(住院合规费用-起付线金额)×报销比例。

(二)大病保险报销标准

按照《娄底市城乡居民大病保险实施方案》执行，大病保险起付线为13800元，贫困人口的起付线降低50%，为6900元。

报销比例:个人自负住院合规费用累计超过大病保险起付线以上的费用分四段累计补偿：3万元(含)以内，报销比例为55%;3万元以上8万元(含)以下，报销比例为65%;8万元以上至15万元(含)以下，报销比例为75%;15万元以上，报销比例为85%;贫困人口的大病保险支付比例再提高5个百分点。

2018年度个人累计最高补偿金额为30万元。

计算公式：城乡居民医保大病报销金额=(住院合规费用-城乡居民医保住院报销金额-起付线)×报销比例。

(三)扶贫特惠保报销标准

1.建档立卡贫困人口因意外伤害与自然灾害住院医疗，对其实际支出、符合当地基本医保支付范围的住院医疗费用，不设置起付线，保险公司扣除社会基本医疗保险和任何第三方(包括商业医疗保险)已经补偿或者给付部分，在保险额度内，对其余额按90%的比例给付保险金;自然灾害保险与意外伤害保险不重复赔偿。

补偿公式：意外伤害(含自然灾害)住院费用报销金额=(住院合规费用-基本医疗报销)×90%。

2.大病保险补充保障。被保险人因遭受意外伤害或疾病住院达到城乡居民大病保险补偿标准的，城乡居民大病保险报销后，保险公司对该保险人符合当地城乡居民大病保险支付范围的剩余合规住院医疗费用，按40%给付大病补充医疗保险金，最高赔付5万元。

计算公式：大病保险补充保障核报金额=(累计住院合规费用-累计基本医疗报销金额-累计大病保险报销)×40%

扶贫特惠保住院医疗费用报销封顶线：

建档立卡贫困人口因意外伤害与自然灾害导致身故、伤残(含烧烫伤)的保险金由承保公司另行支付，不进入“一站式”结算平台。

(四)民政医疗救助

对社会保障兜底脱贫对象、城乡居民最低生活保障对象、建档立卡贫困对象中的非低保对象患消化道肿瘤(限食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌)、终末期肾病、儿童白血病(限急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病)和儿童先天性心脏病(限房间隔缺损、空间隔缺损)等4类9种疾病实施重特大疾病医疗救助。这4类9种疾病在县内定点的县级综合医院住院治疗，其医疗费用经基本医疗保险、大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后，政策范围内的自负费用，医疗救助社会保障兜底脱贫对象及城乡居民最低生活保障对象按70%、建档立卡贫困对象中的非低保对象按50%的比例救助，年度救助金额最高不超过6000元。如有新的省级疾病救治政策出台，则按新救治政策执行。

社会保障兜底脱贫对象、城乡居民最低生活保障对象、建档立卡贫困对象中的非低保对象患4类9种疾病以外的其它大病乳腺癌、宫颈癌、肝移植、肾移植、恶性肿瘤、重性精神病(精神分裂、分裂性感情障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致的精神障碍、严重精神发育迟滞)、艾滋病机会性感染、肝硬化(肝硬化腹水)等8种疾病也纳入特大疾病救助范围。在县内定点的县级综合医院住院治疗，其医疗费用经基本医疗保险、大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后，政策范围内的合规自负费用，社会保障兜底脱贫对象、城乡居民最低生活保障对象按70%、建档立卡贫困对象中的非低保对象50%的比例救助，年度救助金额最高不超过6000元。

农村0-14周岁儿童患先心病、白血病救治按湘卫合医发〔2015〕2号文件进行救助。即：儿童先心病中主动脉缩窄、法洛氏四联症、完全性大动脉转位及室缺合并肺动脉高压的单病种定额包干费用由民政医疗救助补助20%;儿童白血病(急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒白血病)第一年诱导缓解和巩固强化阶段的单病种定额包干费用由民政医疗救助补助20%;对行造血干细胞移植治疗规定补助定额标准内的费用由民政医疗救助补助20%。

特困供养人员住院医疗费用按照基本医疗保险、大病保险和医疗救助等医疗保障制度规定支付后仍然不足的，由救助供养经费予以支持。

普通住院救助，民政重点救助对象(社会保障兜底脱贫对象和城乡居民最低生活保障对象)除上述以外病种的普通住院，政策范围内的合规自负费用，在县乡级定点医疗机构住院的，年度救助限额内按70%的比例救助，在县级以上或异地就医的按50%的比例救助，年度最高不超过6000元。

(五)协议定点医院减免标准

贫困人口患4类9种大病在县内协议定点医院，住院医疗费用通过城乡居民医疗保险报销、大病保险报销、特惠保险报销、民政医疗救助后，剩余住院总费用个人自负部分医院按50%给予减免。

计算公式：定点医院住院减免金额=(住院总费用-城乡居民报销金额-大病保险报销金额-扶贫特惠保报销金额-民政医疗救助金额)×50%。

(六)政府兜底补偿标准

贫困人口在县域内定点医院住院费用通过城乡居民医疗保险报销、大病保险报销、特惠保险报销、民政医疗救助、定点医院减免后，政府给予兜底保障后报销比例达到90%(如上级有新的政策要求，则按新的政策执行)。

计算公式：政府兜底补偿金额=住院费用×90%-城乡居民报销金额-大病保险报销金额-扶贫特惠保报销金额-民政医疗救助金额-定点医院减免金额。

五、组织领导和工作职责

为加强对贫困人口住院医疗费用“一站式”结算工作的领导和管理，我县成立健康扶贫“一站式”结算工作领导小组，由左志锋同志任组长，王文红(常务)、杨正、徐静飞、谢聪、周先成、罗忠庆同志任副组长，陈元怀、陈辉、曾伟成、杨力新、袁新铁、吴黎明、邹剑宏、张政兵、伍朝阳、杨文凯同志为成员，领导小组下设办公室，由袁新铁同志兼任办公室主任。各成员单位要明确分管领导和工作人员，具体负责“一站式”结算工作的运行和管理。

县人社局牵头负责健康扶贫“一站式”结算的组织协调、政策制定、平台建设、调度考核等工作，落实健康扶贫“一站式”结算政策;财政局负责开设健康扶贫“一站式”结算专户，将健康扶贫“一站式”结算服务中心和信息平台建设经费、每年的运行维护费用及宣传经费纳入财政年度预算，负责财政兜底保障资金的及时拨付和监管;民政局负责落实低保、特困人员的认定、信息更新和精准识别，及时提供电子文档和单位负责人签字盖章的纸质文档，以及医疗救助资金的及时拨付和监管;扶贫办负责落实建档立卡贫困人口的信息更新和精准识别工作，按要求提供电子文档和单位负责人签字盖章的纸质文档;财金办负责做好扶贫特惠保相关工作;卫生计生部门负责督促辖区内定点医院落实贫困人口先诊疗后付费和医院减免政策，加强政策执行情况和医疗服务行为的监管，规范诊疗行为，严控过度医疗和不合理费用上涨，减轻贫困患者医疗费用负担。

六、工作措施

(一)建立健康扶贫“一站式”结算中心。健康扶贫“一站式”结算服务中心设在城乡居民医保经办机构，从承担医疗综合保障工作的相关单位抽调人员在结算中心集中审核办公，由城乡居民医保经办机构统一管理。

县域内各定点协议医疗机构设健康扶贫“一站式”结算窗口，具体负责办理健康扶贫“一站式”结算的相关业务，并与健康扶贫“一站式”结算中心进行工作对接;县域外就医的患者到健康扶贫“一站式”结算中心业务窗口受理结算。实现健康扶贫“一站式”结算全覆盖。

(二)开设健康扶贫“一站式”结算专户。开设我县健康扶贫“一站式”结算专户，统一设置在城乡居民医保局，实行专款专用、专户管理，并接受财政、审计等部门和社会监督。整合除城乡居民基本医疗保险以外的大病保险、扶贫特惠保、医疗救助、财政兜底保障等部门资金，按照合理分担、科学测算的原则，每个部门预拨两个月以上的备用金(约占各部门政策扶贫资金总额的15%以上)，以后每月15日前向健康扶贫“一站式”结算专户预付下月结算资金，实行一月一拨一结算，年底统一清算。

(三)建立健康扶贫“一站式”信息结算平台。依托城乡居民医保信息管理系统，建立我县健康扶贫“一站式”信息结算平台，确保健康扶贫对象在定点医疗机构所发生的住院医疗费用能够按照我县健康扶贫“一站式”流程统一结算。

(四)监督考核。各部门要按照各自职责，协调配合，加强监管，确保健康扶贫“一站式”结算工作落地见效。人社局牵头健康扶贫“一站式”结算工作考核，并会同财政、民政、财金办等部门加强资金监管;卫计局要加强农村贫困人口定点救治管理，规范定点医疗机构服务行为，加强监督检查，对于定点医疗机构不实行先诊疗后付费、减免不到位、医疗费用不合理上涨等违规行为，追究医疗机构及相关人员的责任。县政府督查室要加强健康扶贫“一站式”结算工作的督查;县监察委要加强监督管理，对健康扶贫“一站式”结算工作推进不力、部门配合不到位、资金拨付不到位、贫困人口身份数据信息提供不及时等行为，要实行追责问责。

(五)加强宣传。在县健康扶贫“一站式”结算工作领导小组的统一领导下，通过新闻媒体和印发宣传资料等形式，对健康扶贫“一站式”结算工作进行广泛宣传，让健康扶贫“一站式”结算政策与服务家喻户晓。

附件：相关工作流程（点击下载查看）